京人社工發(fā)〔2025〕5號

　　各區(qū)人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、人力資源和社會保障服務(wù)中心、財政國資局，各有關(guān)工傷保險協(xié)議機構(gòu)，各相關(guān)單位和人員：

　　為貫徹落實《人力資源社會保障部 財政部
國家衛(wèi)生健康委關(guān)于全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2025〕17號)要求，加快推進本市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，更好保障工傷職工權(quán)益和就醫(yī)需求，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

　　一、確定工作目標

　　按照國家規(guī)定，本市全面開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。依托全國工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)(以下簡稱國家異地就醫(yī)系統(tǒng))，實現(xiàn)相關(guān)工傷職工持社會保障卡(含電子社保卡，下同)直接結(jié)算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費。通過不斷完善政策、健全系統(tǒng)功能、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，為工傷職工提供規(guī)范、高效、便捷的就醫(yī)服務(wù)，并切實維護工傷保險基金安全。

　　二、鞏固本市工傷職工異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)定

　　(一)異地就醫(yī)直接結(jié)算人員范圍。參加本市工傷保險并已完成工傷認定、工傷復(fù)發(fā)確認、工傷康復(fù)申請核準或輔助器具配置確認的以下人員，可申請辦理異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費和輔助器具配置費直接結(jié)算：

　　1.在本市以外居住(工作)半年及以上，并符合本市異地就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置要求的工傷職工。

　　2.因本市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)(以下簡稱協(xié)議機構(gòu))的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，符合本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求，需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到本市以外就醫(yī)的工傷職工。

　　(二)異地就醫(yī)直接結(jié)算備案。工傷職工可通過國家社會保險公共服務(wù)平臺、人社政務(wù)服務(wù)平臺、掌上12333
APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一線上服務(wù)渠道，或相關(guān)區(qū)按職責承擔工傷保險經(jīng)辦事務(wù)的工作機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))窗口，申請辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案。異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工備案有效期為一年，異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的工傷職工備案有效期為六個月。工傷職工在備案有效期內(nèi)，可按規(guī)定在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期結(jié)束后仍有異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的，需重新辦理備案。備案有效期內(nèi)喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。

　　(三)異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍和待遇政策。已辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的本市工傷職工，在就醫(yī)地可提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入本市工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，涉及第三方責任的費用除外。其中，異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復(fù)費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標準、康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付;輔助器具配置費低于本市最高支付限額的，按實際配置費支付;高于本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。

　　工傷職工異地就醫(yī)的住院伙食補助費和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到本市以外就醫(yī)所需的交通食宿費，不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由本市經(jīng)辦機構(gòu)按照本市工傷保險基金支出項目標準有關(guān)規(guī)定審核報銷。

　　異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工，在備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，可在本市享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行本市政策。

　　三、推進異地來京就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算工作

　　(一)逐步增加上線協(xié)議機構(gòu)數(shù)量。按照國家進度安排，結(jié)合本市實際及工傷職工需求，逐步將符合條件的協(xié)議機構(gòu)分階段納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機構(gòu)范圍，為異地來京就醫(yī)工傷職工提供直接結(jié)算服務(wù)。至2025年底，實現(xiàn)本市30%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算;至2026年底，實現(xiàn)本市50%以上三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，以及50%以上工傷保險協(xié)議康復(fù)和輔助器具配置機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算;至“十五五”期末，實現(xiàn)本市全部三級工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，以及全部工傷保險協(xié)議康復(fù)和輔助器具配置機構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算。根據(jù)本市實際和工傷職工就醫(yī)需求，穩(wěn)妥推動更多職業(yè)病、骨折、燒傷整形等專科協(xié)議機構(gòu)支持跨省直接結(jié)算。

　　(二)落實就醫(yī)地統(tǒng)一管理工作要求。各級經(jīng)辦機構(gòu)要將異地來京就醫(yī)工傷職工納入本市統(tǒng)一管理，執(zhí)行國家和本市就醫(yī)規(guī)定和流程，為其提供與本市工傷職工相同的服務(wù)和管理，嚴格按照國家和本市規(guī)定審核結(jié)算費用，同步做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。市工傷保險事務(wù)管理中心(以下簡稱市工傷中心)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入本市協(xié)議管理范圍，結(jié)合實際完善協(xié)議內(nèi)容，強化基金支出管理，加強對協(xié)議機構(gòu)的監(jiān)管。

　　(三)規(guī)范協(xié)議機構(gòu)服務(wù)行為。協(xié)議機構(gòu)要嚴格履行協(xié)議內(nèi)容，認真核對工傷職工身份信息和備案信息，按規(guī)定及時、如實、準確、完整傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家和本市工傷保險等有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)，做到因傷施治，傷病分離，合理診療等，對治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關(guān)規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。

　　四、提升異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理水平

　　(一)落實經(jīng)辦職責。本市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作由市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)負責。市工傷中心負責統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議機構(gòu)開展相關(guān)工作，制定經(jīng)辦細則，同時做好協(xié)議管理、備案管理、持卡就醫(yī)和結(jié)算、費用監(jiān)控、監(jiān)督檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、運行監(jiān)管、政策宣傳培訓等工作。市人力資源社會保障局大數(shù)據(jù)中心(以下簡稱大數(shù)據(jù)中心)負責及時落實信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)要求，積極推進社會保障卡應(yīng)用。北京市社會保險基金管理中心負責會同市工傷中心按國家及本市要求，做好異地就醫(yī)資金管理工作。各區(qū)相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本轄區(qū)工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算備案及信息上傳、協(xié)議管理、費用審核結(jié)算等具體經(jīng)辦事務(wù)。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真落實國家和本市關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

　　(二)深化信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用。市工傷中心和大數(shù)據(jù)中心要按照國家統(tǒng)一技術(shù)標準和工作要求，組織完善本市工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，加強與國家異地就醫(yī)系統(tǒng)的對接，積極穩(wěn)妥組織推動好本市協(xié)議機構(gòu)的信息系統(tǒng)改造和對接，大力推進社會保障卡的應(yīng)用，不斷提升本市工傷保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算水平和信息化管理能力。各級經(jīng)辦機構(gòu)和各協(xié)議機構(gòu)要強化業(yè)務(wù)協(xié)同，充分依托國家異地就醫(yī)系統(tǒng)，及時按規(guī)定傳輸備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息，支持資金定期清分，引導(dǎo)工傷職工合理有序就醫(yī)。

　　(三)強化風險防控。市工傷中心應(yīng)不斷完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理機制，充分分析利用國家異地就醫(yī)系統(tǒng)等的就醫(yī)數(shù)據(jù)，科學有效做好基金安全管理和使用情況分析;要加強與異地相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)與配合，對金額大、頻次高、備案期間兩地雙向支出等費用加強監(jiān)管和稽核;要強化本市工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)技防功能，結(jié)合實際不斷完善系統(tǒng)事中管控規(guī)則，對協(xié)議機構(gòu)的協(xié)議履行情況持續(xù)組織開展日常、專項、年度等監(jiān)督檢查，不斷強化風險防控，有效防范各類違規(guī)、騙保行為發(fā)生，確保基金安全。

　　五、相關(guān)工作要求

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是落實國務(wù)院加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”工作要求，提升人社信息化便民服務(wù)水平的重要舉措。人力資源社會保障部門要提高站位，強化組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌謀劃，會同財政、衛(wèi)生健康等部門扎實組織實施。財政部門要根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責落實好資金管理相關(guān)工作。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。相關(guān)部門要落實工作責任，密切協(xié)調(diào)配合，確保按時完成目標任務(wù)。

　　(二)提升工作保障能力。全面開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，要服務(wù)好本市工傷職工異地就醫(yī)需求，也要保障好持續(xù)增多的外埠工傷職工來京就醫(yī)需求。各級人力資源社會保障部門要根據(jù)管理和服務(wù)需要，及時加強工傷保險機構(gòu)和干部隊伍建設(shè)，結(jié)合業(yè)務(wù)需要合理配備專業(yè)干部，保障必要的專職工作人員和辦公條件;要充分調(diào)動協(xié)議機構(gòu)積極性，并加強對協(xié)議機構(gòu)工作指導(dǎo)，共同做好經(jīng)辦工作，不斷提高工作質(zhì)效，確保工傷保險基金安全。

　　(三)做好宣傳引導(dǎo)和總結(jié)完善。各級經(jīng)辦機構(gòu)要強化為民服務(wù)意識，多渠道開展宣傳和經(jīng)辦服務(wù)，落實對工傷職工的政策解讀、就醫(yī)指引、信息查詢、經(jīng)辦指南、投訴舉報處理等服務(wù)措施。各級人力資源社會保障部門要密切關(guān)注運行情況，落實好維護基金安全各項工作要求，創(chuàng)新服務(wù)舉措，適時開展普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。各級人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要結(jié)合職責認真總結(jié)工作經(jīng)驗成效，及時研究解決問題，完善工作措施，穩(wěn)妥推進各項工作。

　　本通知自印發(fā)之日起施行，《關(guān)于本市開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知》(京人社工發(fā)〔2024〕5號)停止執(zhí)行。

　　附件：北京市工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦細則

　　北京市人力資源和社會保障局

　　北京市財政局

　　北京市衛(wèi)生健康委員會

　　2025年7月21日

　　(此件主動公開)

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